Autoevaluación Médica ¿Qué tan sano estoy (QTSE)?

QTSE es una herramienta de autoevaluación que indica el riesgo de contraindicación para trabajos con perfil de riesgo físico. Debe llenar el cuestionario siguiente, respondiendo en lo posible la mayor cantidad de preguntas. Tenga a mano exámenes médicos previos. Una vez concluído el proceso, QTSE emitirá un informe en base a un algoritmo de decisión indicando el riesgo de contraindicación para los 3 perfiles de riesgo más ocupados en Chile.

Cuestionario Evaluación preocupacional

Datos personales
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Autoevaluación para trabajo en Espacios Confinados

Nombre

Nombre

Fecha de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento

Edad:

Edad

RUT:

RUT

Género:

Genero

E-mail:

Email

Teléfono celular:

Telefone

Cargo:

Cargo

Ocupación:

Occupacion

Empresa:

Empresa

1) Diagnósticos previos:

_______________________________________

2) Medicamentos de uso habitual:

_______________________________________

3) Control médico por enfermedad declarada:

_______________________________________

4) Fumador:

_______________________________________

_______________________________________

5) Antecedentes familiares de Accidente vascular, Infarto cerebral o infarto al miocardio:

6) Embarazo:

_______________________________________

7) Examen físico:

Peso(kg) :

_______________________________________

Altura (m):

_______________________________________

Circunferencia abdominal (m):

_______________________________________

IMC:

_______________________________________

8) Exámenes de laboratorio previos:

Glicemia:

_______________________________________

Colesterol Total:

_______________________________________

Colesterol LDL:

_______________________________________

Triglicéridos:

_______________________________________